Évaluateur; trice des réclamations; Non-Médical Job Windsor area,Ontario Canada,Customer Service/HelpDesk

Position: Évaluateur(trice) des réclamations (Non-Médical)

Description

L’évaluateur(trice) des réclamations évalue les demandes de règlement et applique les garanties et les limitations en s’appuyant sur une compréhension approfondie du libellé de la police applicable. Il ou elle détermine si la réclamation/facture aura droit à un remboursement. L’évaluation des réclamations se fait dans le cadre du service à la clientèle et peut nécessiter un contact direct avec le client.

Les évaluateurs(trices) doivent contribuer aux efforts de contrôle des coûts en validant les factures pour les services rendus, l’authenticité et les frais raisonnables et habituels.

À quoi ressemble une journée typique?

Confirmer la couverture liée à la réclamation;

Confirmer la présence de composantes s’appartenant à une facture nette;

Réviser toutes les communications écrites et orales inscrites au dossier;

Réviser le libellé de la police applicable;

Réviser les factures pour les services rendus, les codes et les frais raisonnables et habituels;

S’assurer que les factures soient transférées au bon processus financier interne;

Évaluer les réclamations avec précision pour assurer la conformité aux directives exprimées par les clients, lorsqu’applicable;

Établir la présence des exigences relatives aux réclamations conformément au libellé de police (c.

-à-d. preuve de paiement et authenticité des factures/réclamations);

Réviser l’information médicale reçue à des fins d’évaluation interne par une spécialiste ou d’évaluation des autres exigences;

Effectuer des recherches et confirmer les influences globales des réclamations (c.

-à-d. avis aux voyageurs);

Demander les composantes de réclamation manquantes, au besoin, aux fins de prise de décision;

Veiller à la création de flux de travail de suivi appropriés;

Clarifier et expliquer les refus, au besoin;

Donner avis de la décision relative à la réclamation par courriel, par téléphone ou par lettre officielle;

Confirmer et modifier (au besoin) les libellés de réclamation;

Ajouter les limitations aux systèmes de Global Excel;

Vérifier la conformité aux processus avant et après l’évaluation.

Principaux défis

Volume et complexité des produits;

Complexité des processus;

Volume de travail variable selon la saison et les événements mondiaux imprévisibles.

Principales responsabilités

Fournir de l’information exacte aux demandeurs;

Qualité – Niveau de satisfaction élevé de la part des clients internes et externes;

Efficacité – Gérer le travail selon les lignes directrices sur la productivité. Le traitement des réclamations se fait avec exactitude et efficacité;

Conformité à l’horaire et absences – Respecter l’horaire de travail établi.

Critères de réussite

Atteindre ou surpasser les délais de traitement prescrits par le client;

Atteindre ou surpasser les objectifs de qualité;

Atteindre ou surpasser les objectifs de productivité.

Connaissances, compétences, aptitudes et attitudes

Diplôme d’études collégiales ou équivalence;

Un ou deux ans d’expérience dans un rôle de service à la clientèle;

Disponible pour travailler le jour. Peut être requis de travailler les soirs et les fins de semaine avec préavis approprié;

Capacité à bien communiquer en anglais ou en français, à l’écrit comme à l’oral; L'anglais sera notamment utilisé pour examiner des réclamations et autres communications verbales ou écrites provenant de clients situés majoritairement à l’extérieur du Québec; et travailler en étroite collaboration avec nos équipes du bureau de Windsor, Ontario;

Connaissance des garanties et des limitations des produits d’assurance;

Connaissance des processus et marches à suivre des systèmes;

Compréhension des systèmes de soins de santé et des pratiques de facturation;

Excellentes aptitudes à la prise de décision;

Souci du détail;

Excellente communication à l'oral comme à l'écrit;

Bon sens de l’organisation et capacité à établir des priorités;

Maîtrise des produits Microsoft Office.

Processus de recrutement

Si vous avez besoin d'aide lors du processus de recrutement, veuillez aviser notre département de ressources humaines, qui évaluera la meilleure manière de vous assister selon vos besoins.

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